Los hospitales en Estados Unidos usan IA para inflar sus cobros. Las aseguradoras responden con sus propios algoritmos para no pagar

Esto puede parecer digno de un episodio de Black Mirror. En el mundo real, los hospitales de Estados Unidos han encontrado en la inteligencia artificial a su propio analista infalible, aunque no precisamente para salvar vidas al límite, sino para exprimir al máximo el sistema de facturación médica.

El contraataque no tardó en llegar: las aseguradoras privadas han desplegado sus propios modelos automatizados con el único fin de bloquear esos reembolsos. Se trata de un choque algorítmico a gran escala donde la atención médica de millones de personas corre el riesgo de quedar atrapada en el fuego cruzado.

La máquina que encuentra dinero en el historial médico

De acuerdo con una investigación de The New York Times, los centros de salud no están inventando procedimientos: están utilizando software para justificar cobros mucho más altos por tratamientos ya aplicados. Lejos de limitarse a identificar lesiones en radiografías, estos programas procesan notas médicas, resultados de laboratorio y expedientes antiguos para conectar puntos clínicos que los médicos suelen pasar por alto en el papeleo diario.

Bajo este esquema, si un paciente experimenta fatiga normal tras una intervención quirúrgica, el sistema puede reclasificarlo como un caso de anemia posoperatoria; o bien, recurrir a una terapia física tomada meses atrás para fundamentar una costosa cirugía de columna. La meta es reclasificar los ingresos dentro de los tabuladores de Medicare, que dividen la gravedad de las estancias en tres niveles. Pasar de un escalón básico a uno de alta complejidad multiplica de inmediato el monto que el hospital tiene derecho a reclamar.

Según un informe del consorcio asegurador BlueCross, el aumento en diagnósticos de padecimientos complejos representó un sobrecosto estimado en 942 millones de dólares entre 2023 y 2025, encareciendo las pólizas de empresas y familias. Alrededor del 70% de esos casos correspondió a diagnósticos secundarios agregados por el software para saltar a categorías de cobro más elevadas.

Autodefensa hospitalaria y guerra de bots

Del lado de las instituciones de salud, la postura es defensiva. La Asociación Americana de Hospitales (AHA) declaró a CNBC que la población es cada vez más longeva y presenta cuadros clínicos más difíciles, por lo que la IA simplemente refleja con exactitud la complejidad de cada caso. El negocio, sin embargo, es innegable: el consorcio hospitalario McLaren, en Míchigan, genera cerca de un millón de dólares adicionales al mes gracias a esta tecnología, según documentó The New York Times.

Dave Mazurkiewicz, director financiero de McLaren, reconoció abiertamente que el uso de estas herramientas responde a una carrera armamentista: "Todas las aseguradoras usan IA para revisar nuestros historiales y buscar reclamaciones que denegar. Por la misma razón, hoy miramos los mismos historiales".

Las aseguradoras han llevado sus algoritmos de rechazo al extremo. Una investigación del Senado estadounidense reveló que UnitedHealthcare rechazó en 2022 el 22.7% de las solicitudes de cuidados posteriores al alta en el esquema Medicare Advantage. Ambas partes han automatizado sus trincheras: mientras los bots de los hospitales buscan cualquier pretexto clínico para facturar de más, los de las aseguradoras rastrean la menor coma fuera de lugar para rechazar el pago.

La cuenta final la pagan los pacientes

Esta escalada de trámites e impugnaciones automatizadas amenaza con dinamitar los costos del sector salud. Desde el Peterson Health Technology Institute, su directora Caroline Pearson advierte que ambas industrias siguen redoblando esfuerzos en estas herramientas simplemente "porque es barato implementarlas".

Sin embargo, el costo final de esta pugna recae directamente sobre el usuario. Las previsiones de la consultora Marsh (antes Mercer) proyectan que el gasto en salud que aportan los empleados subirá un 8.2% hacia 2027, el incremento más pronunciado registrado desde 2003.

Como bien anticipó David Brailer, exfuncionario del sector salud en Washington, la tecnología no vino a corregir las distorsiones del mercado, sino a acelerarlas: "No creo que haya nada intrínsecamente diferente en la IA que escape a las fuerzas del mercado. Lo que la IA cambia es la velocidad y la magnitud con que se manifiestan los incentivos del sistema de pagos".

Imagen | Unsplash (Vitaly Gariev)

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